Программный комплекс АИС «Медэксперт ТФОМС» предназначен для комплексной автоматизации деятельности территориальных фондов ОМС в области персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями в рамках ОМС, процессов по сдаче счетов-реестров, ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, межтерриториальному взаимодействию, взаимодействию со СМО, учета оплаты медицинских услуг.
Программа имеет модульную систему построения. Основа программного комплекса – это программная платформа «Витакор-сервер» с набором инструментов по построению бизнес-логики и интеграции с внешними системами.
Программный комплекс АИС «Медэксперт ТФОМС» позволит создать на базе ТФОМС региональный расчетный центр для всех участников ОМС, способный решать следующие задачи:
- создание процессингового центра с функцией раскассировки счетов-реестров по СМО, проведения первичного медико-экономического контроля (МЭК), а также расчета стоимости оказанных услуг на базе ТФОМС;
- автоматизация приема информации об оказанных медицинских услугах;
- проведение в автоматическом режиме технической экспертизы;
- создание и ведение на базе ТФОМС регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц с возможностью создания сервиса для идентификации страховой принадлежности застрахованного лица и получения информации о застрахованных лицах;
- построение отчетов и подготовка аналитической информации любой сложности с помощью встроенного генератора отчетов;
- автоматизация работы экспертов с помощью максимально гибко настраиваемых инструментов проведения всех видов экспертиз;
- интеграция с бухгалтерскими системами;
- создание и ведение журнала обращений, жалоб, консультаций и предложений застрахованных граждан;
- идентификация граждан в качестве застрахованных лиц в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц;
- формирование всей необходимой документации в электронном виде.
Системные требования для установки программного комплекса «Медэксперт ТФОМС»:
- серверные операционные системы – Microsoft Windows Server не ниже 2008 SP2 SE;
- системы управления базами данных – Microsoft SQL Server не ниже 2008 SE;
- клиентские операционные системы – Microsoft Windows не ниже XP Professional SP3.
Программный комплекс АИС «Медэксперт ТФОМС» построен по трехзвенной архитектуре, благодаря чему имеет следующие преимущества:
- масштабируемость – возможность наращивания дополнительных ресурсов без структурных изменений центрального узла;
- высокая безопасность;
- высокая надежность;
- балансировка нагрузки – распределение процесса выполнения задач с целью оптимизации использования ресурсов и сокращения времени вычисления;
- увеличение скорости работы клиента, путем выполнения наиболее объемных по обработке данных на центральном сервере;
- централизованное хранение информации;
- конфигурируемость – изолированность уровней друг от друга позволят быстро и простыми средствами переконфигурировать систему при возникновении сбоев или при плановом обслуживании на одном из уровней;
- простое обновление;
- низкие требования к скорости канала (сети) между клиентами и сервером приложений.
Положительный эффект, достигаемый внедрением АИС «Медэксперт ТФОМС»:
- Обеспечение централизованного хранения информации.
- Снижение нагрузки на специалистов территориального фонда ОМС за счет автоматического проведения МЭК и автоматизации проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
- Сокращение сроков проведения экспертиз и формирования отчетов.
- Значительное увеличение охвата МЭК, экспертизой случаев оказания медицинской помощи и уменьшение затраченного времени на проведение плановых МЭЭ/ЭКМП реэкспертизы.
- Контроль за реализацией мероприятий в сфере здравоохранения.
Модуль обработки счетов-реестров за выполненные медицинские услуги
Модуль предназначен для регистрации, приёма счетов, проведения МЭК в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 и другими нормативными правовыми актами, с учётом «Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» для всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:
- проверки счетов-реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе ОМС;
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договоров;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.
При приёме счетов-реестров в АИС «Медэксперт ТФОМС» обеспечено выполнение следующих операций: приём счетов-реестров от медицинской организации, проведение форматно-логического контроля (ФЛК), проведение МЭК, проверка по базе данных застрахованных (РЗН), формирование возвратных счетов, формирование файлов для медицинской экспертизы, формирование отчётов.
Обеспечена проверка счёта-реестра на предмет правильности заполнения обязательных полей и полей, заполненных в соответствии со справочниками.
Обеспечена проверка наличия пациента в базе данных застрахованных лиц страховых медицинских организаций (СМО), корректность и актуальность данных предъявленного полиса ОМС.
Обеспечена проверка при проведении МЭК по требованию пользователя.
По результатам проверки формируются протоколы, акты о принятых счетах-реестрах.
Модуль ведения межтерриториальных расчётов
Предусмотрены следующие функции:
- прием от медицинских организаций (МО) счетов на оплату медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, застрахованным на других территориях, с последующей проверкой в центральном сегменте регистра застрахованного населения с целью получения достоверной информации на конец лечения пациента о территории его страхования, с последующей раскассировкой счетов по территориям страхования;
- формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам, застрахованным за пределами субъекта РФ, где оказана медицинская помощь;
- приём сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования;
- приём сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
- ФЛК счетов-реестров от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
- автоматическая поддержка МЭК по счетам-реестрам от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
- формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи;
- прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;
- формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленными).
Модуль экспертизы и реэкспертизы
Модуль экспертной работы АИС «Медэксперт ТФОМС» предназначен для автоматизации всех видов экспертиз, проводимых Территориальным фондом ОМС. Функции, предусмотренные в рамках данного модуля:
- отбор случаев на ЭКМП, а также ввод и обработка их результатов с оформлением актов экспертизы, осуществляемой ТФОМС;
- проведение расчетов с МО с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
- формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки счетов-реестров;
- возможность создания посредством фильтров критериев для отбора на проведение МЭЭ и ЭКМП;
- автоматизация проведения экспертизы качества медицинской помощи (плановой и целевой ЭКМП);
- автоматизация проведения медико-экономической экспертизы (плановой и целевой МЭЭ);
- учёт обращений застрахованных граждан;
- ведение регистра экспертов;
- проведение реэкспертизы.
Модуль ведения регистра застрахованного населения (РЗН)
Модель ведения РЗН предназначен для автоматизации процессов по ведению регионального сегмента РЗН, приему сведений о застрахованных от СМО и передаче регионального сегмента в ФФОМС. Модуль выполняет следующие функции:
- формирование единого номера страхового полиса ОМС;
- предоставление доступа подсистемы пункта выдачи страховых полисов ОМС к РЗН;
- обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменение данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением ФЛК;
- прием и обработка сведений о работающих застрахованных лицах от территориальных органов Пенсионного фонда РФ;
- прием и обработка данных об умерших от органов ЗАГС;
- формирование и отправка сведений о застрахованных лицах в центральный сегмент РЗН;
- приём и обработка протоколов ФЛК от центрального сегмента РЗН;
- формирование заявки на изготовление полисов и информирование СМО о дате и номере заявки;
- предоставление медицинским организациям доступа к базе РЗН в режиме реального времени при помощи web-сервиса для определения действительности полисов ОМС;
- организация регистра прикрепленного населения с возможностью предоставления доступа для МИС посредством web-сервиса;
- ведение «stop-листа» – реестра аннулированных полисов ОМС.
Модуль ведения нормативно-справочной информации
Модуль ведения нормативно-справочной информации (НСИ) осуществляет логическое описание перечня и ведение единой базы НСИ. Данный модуль включает в себя все справочники, описанные в актуальной редакции приказа ФФОМС от 07.04.2011 №79. Также предусмотрена возможность включения всех региональных справочников, необходимых для работы.
Модуль взаимодействия со СМО
Данный модуль предоставляет доступ к собственной части сегмента СМО непосредственно в базе данных ТФОМС путем использования специального приложения и осуществляет следующие функции:
- сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
- приём счётов-реестров за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО;
- ФЛК входящих счетов-реестров за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках ОМС;
- автоматизированная поддержка МЭК по счетам-реестрам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках ОМС; направление результатов контроля в ТФОМС и МО;
- выгрузка и загрузка реестров в ТФОМС для выполнения ежемесячного экономического расчета услуг за оказанную медицинскую помощь.
Модуль информационного сопровождения застрахованных лиц
Модуль «Информационное сопровождение застрахованных лиц» обеспечивает выполнение следующих функций:
- информационный взаимообмен между медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь, страховыми медицинскими организациями и ТФОМС;
- хранение и обработка медицинской информации о пациентах, получивших направление на госпитализацию и выбравших медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь;
- консолидация данных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в части наличия свободных мест в разрезе профилей отделений с учетом периода ожидания и сведений о выполненных объемах медицинской помощи;
- ведение единых нормативно-справочных документов.
Функционал модуля полностью соответствует требованиям приказа ФФОМС от 20.12.2013 №263.
